¿Los antidepresivos son realmente mejores que los placebos?

Es una pregunta que ha alimentado un debate en curso entre investigadores, médicos y pacientes
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oughly uno de cada ocho estadounidenses mayores de 12 años está en los antidepresivos, y una cuarta parte de las personas que toman estos fármacos han hecho durante más de 10 años. Eso está de acuerdo con algunos de los datos de salud 


mental más recientes recopilados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Teniendo en cuenta que decenas de millones de estadounidenses ahora están tomando inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos, cabría esperar razonablemente que su eficacia haya quedado demostrada más allá de toda duda. Pero los expertos que estudian los antidepresivos aún están debatiendo si son superiores a los placebos.
"Hay datos de ambas partes", dice Michelle Newman , profesora de psicología y psiquiatría en la Universidad Estatal de Pensilvania y directora del Laboratorio de Investigación de Ansiedad y Depresión de la PSU.
Una revisión de investigación publicada a principios de este año en The Lancetconcluyó que los 21 antidepresivos que analizó superaron significativamente a un placebo. Si bien muchos medios de comunicación declararon que esto era una victoria para los antidepresivos, algunas reacciones de expertos fueron más tibias. "Es complicado, porque estas drogas sí funcionan, pero tienes que definir lo que quieres decir con 'trabajo'", dice James McCormack , profesor de ciencias farmacéuticas en la Universidad de Columbia Británica.
"Entonces, si una de cada 10 personas que toman algo mejora, ¿dirías que funciona?"
McCormack fue coautor de un editorial de BMJ que criticaba los datos de Lancet . Aunque elogia a los investigadores que realizaron la revisión, su editorial dice de los datos: "Estos hallazgos no respaldan los llamamientos generalizados de la prensa popular para que más personas tomen antidepresivos". Haciendo investigaciones adicionales sobre placebos, McCormack y su BMJ El coautor argumenta que los datos de Lancet realmente mostraron que por cada 10 pacientes que comienzan a tomar antidepresivos, cinco informarán que se sienten mejor. Pero cuatro de ellos se habrían sentido mejor incluso si hubieran tomado un placebo. "Entonces, si una de cada 10 personas que toman algo mejora, ¿dirías que funciona?", Pregunta.
Una complicación adicional de la evidencia es el hecho de que los resultados de muchos estudios antidepresivos nunca aparecen a la luz del día. "Las compañías farmacéuticas no tienen límite en el número de ensayos controlados que pueden llevar a cabo", dice Newman. Si bien la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), que supervisa el proceso de aprobación de medicamentos recetados, exige que las compañías farmacéuticas presenten datos de todos sus ensayos, no requieren que las compañías farmacéuticas publiquen todos sus hallazgos.
Para aprobar un medicamento, la FDA estipula que un "desarrollador" (básicamente, una compañía farmacéutica) "debe tener datos adecuados de dos grandes ensayos clínicos controlados", de acuerdo con la información de la agencia disponible públicamente. Como señala Newman, no existe un límite para la cantidad de estudios que un fabricante de medicamentos puede realizar para obtener los dos necesarios para su aprobación.
"La realidad es que hay muchas más pruebas que no han encontrado ninguna diferencia que la que haya encontrado superioridad", dice Newman sobre las pruebas que enfrentan a los antidepresivos recetados contra los placebos. "Esos ensayos nulos nunca se publican o publican y no están incluidos en la mayoría de los metanálisis, incluido el más reciente publicado en Lancet ".
Una excepción, dice ella, son algunas revisiones de investigación realizadas por Irving Kirsch , director asociado del Programa en Placebo Studies de la Harvard Medical School.
En 1998, Kirsch y uno de sus estudiantes de posgrado publicaron un metaanálisis de investigación que descubrió que la mayoría del beneficio de un fármaco antidepresivo (al menos el 75 por ciento) era atribuible al efecto placebo. "No hace falta decir que nuestro metaanálisis demostró ser muy controvertido", escribió Kirsch desde entonces .
"Si tiene un resfriado común y yo lo trato con un medicamento, hay un 100 por ciento de posibilidades de que se sienta mejor en dos semanas, pero eso no se debe a la droga".
Después de un gran rechazo por parte de los críticos y los médicos, Kirsch repitió su análisis, pero esta vez también incluyó, gracias a una solicitud de la Ley de Libertad de Información, todos los datos no publicados que los fabricantes de medicamentos habían presentado a la FDA. Más de la mitad de estos ensayos encontraron que los placebos igualaron o superaron a los antidepresivos. Cuando se combinaron, el 82 por ciento del beneficio de un antidepresivo fue atribuible al efecto placebo, concluyó la revisión de Kirsch .
Es importante tener en cuenta que, si bien muchas personas consideran que un placebo es un tratamiento falso, o el equivalente de ningún tratamiento, eso no es exacto. Décadas de investigación han demostrado que los placebos pueden tener un efecto real y significativo en los resultados del paciente, incluso cuando se usan para tratar afecciones que no son de naturaleza psicológica.
"Se han observado grandes efectos placebo en pacientes con hipertensión, Parkinson e incluso esclerosis múltiple, y todas estas son enfermedades donde nadie cuestiona si son biológicas", dice Gerard Sanacora , MD, profesor de psiquiatría en la Universidad de Yale y director. del Programa de Investigación de la Depresión de Yale. Sanacora menciona la investigación de imágenes que sugiere que los placebos pueden causar cambios mensurables, similares a los opiáceos en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo de un paciente.
Si los medicamentos antidepresivos proporcionan un beneficio, incluso uno pequeño, sobre los placebos, eso es significativo. "El mensaje involuntario de algunos de estos estudios con placebo es que los medicamentos [antidepresivos] no funcionan, pero eso no es verdad, funcionan muy bien", dice Sanacora. E incluso si una parte del beneficio de un medicamento proviene de un placebo, sigue siendo cierto que no obtendrá ninguno de este beneficio si no toma el medicamento, dice.
Otro punto importante: hay muy pocos ensayos clínicos que comparen los antidepresivos con ningún tratamiento en absoluto. La depresión puede ser una enfermedad letal, por lo que no sería ético negar el tratamiento a las personas deprimidas a los efectos de la investigación del desarrollo de fármacos, dice Charles Nemeroff , MD, profesor de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la Universidad de Miami y jefe de psiquiatría en la Hospital de la Universidad de Miami. "Entonces, incluso en el grupo de placebo, los pacientes generalmente van de la nada y se sienten mal al ir a una clínica y ser atendidos semanalmente por enfermeras y otras personas involucradas en el estudio", explica. Esta figuración "imposición de manos" es casi seguro que proporcionará algún beneficio, dice Nemeroff.
También está bien establecido que la depresión es una condición cíclica: su gravedad tiende a disminuir y a disminuir. McCormack dice que estos altos y bajos naturales significan que necesita saber qué pasaría con aquellos en un grupo sin tratamiento para desentrañar adecuadamente tanto el efecto placebo como el efecto del tratamiento. "Si tiene un resfriado común y yo lo trato con un medicamento, hay un 100 por ciento de posibilidades de que se sienta mejor en dos semanas, pero eso no se debe a la droga", dice.
Hay problemas adicionales con los datos sobre los beneficios de los antidepresivos.
En un artículo de revisión reciente , Kirsch de Harvard señala que en los ensayos que enfrentan a los antidepresivos contra los placebos, los participantes son informados de los efectos secundarios de los antidepresivos. Estos efectos secundarios son comunes, y su aparición podría alertar a los participantes sobre el hecho de que recibieron el medicamento "real" y no el placebo. Esto podría tanto aumentar la efectividad aparente del antidepresivo como disminuir el placebo, lo que podría ayudar a explicar por qué los antidepresivos generalmente superan a los placebos en los trabajos de revisión general.
Hay algunas investigaciones que apoyan este argumento. Una revisión de 2009 encontró que los ensayos con antidepresivos que no incluyen un grupo con placebo encuentran efectos farmacológicos mucho mayores que los estudios que sí incluyen un grupo placebo. Estos hallazgos podrían verse como un apoyo para el argumento de que si los participantes del estudio realmente no sabían si estaban tomando un placebo o un antidepresivo, es decir, si los efectos secundarios no los alertaron, los dos tratamientos podrían ser igualmente efectivos.
Pon todo esto junto, y no está claro cómo los médicos deberían aplicar la investigación existente al tratar a las personas con depresión. Por un lado, los antidepresivos funcionan claramente para muchas personas, incluso si parte o la totalidad de sus beneficios es atribuible al efecto placebo o a la naturaleza cíclica de la afección. Por otro lado, los antidepresivos vienen con efectos secundarios, que  incluyen disfunción sexual, somnolencia o insomnio y aumento de peso.
Algunos médicos,  especialmente los que están fuera de los Estados Unidos  , eluden este problema al recetar placebos a sus pacientes. En base a la evidencia existente, podría argumentar que esto proporciona la mayoría de los beneficios de un medicamento antidepresivo sin el riesgo de efectos secundarios. Pero muchos médicos consideran que esto no es ético, y los médicos estadounidenses que lo prueben podrían ser demandados.
Sanacora dice que, en la mayoría de los casos, es prudente comenzar el tratamiento con psicoterapia sin drogas y agregar antidepresivos solo si el paciente no responde. McCormack agrega que administrar dosis extremadamente bajas de antidepresivos a los pacientes (una cuarta parte de la dosis normal) es otra forma de que los médicos utilicen estos medicamentos (y cualquier beneficio asociado al placebo) mientras reduce las posibilidades de exponer a sus pacientes a efectos secundarios innecesarios.
Pero Newman argumenta que incluso la terapia combinada tiene inconvenientes. "Hacer ambas cosas puede socavar la eficacia de la psicoterapia", dice ella. Los pacientes que toman píldoras tienden a recaer tan pronto como se detienen y tienden a no poner el mismo esfuerzo en la psicoterapia que tendrían sin medicamentos, dice ella. "Mi punto de vista es que la eficacia antidepresiva está sobrevalorada y que los antidepresivos están recetados en exceso", agrega Newman.
El futuro sin duda traerá nuevos medicamentos, junto con nuevos análisis de su eficacia. Mientras tanto, continúa el debate sobre si los antidepresivos superan a los placebos
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